Schlafmedizinische und zahnärztliche Diagnostik für Protrusionsschienen

 

Der Ablauf der Diagnostik bei Protrusionsschienen ist standardisiert und klar strukturiert:

  1. zahnärztliche Basisdiagnostik: klinische Untersuchung und Funktionsanalyse des Kauorgans, ggf. Modellanalyse, basale Röntgendiagnostik (aktuelle Panoramaaufnahme)
  2. schlafmedizinische Basisdiagnostik: Anamneseerhebung und apparative Schlafaufzeichnung (wenn noch nicht erfolgt)
  3. erweiterte Bildgebung und/oder Schlafendoskopie zur Prognostizierung des Schieneneffektes
  4. Befundzusammenfassung und Prognostizierung des Schieneneffektes
  5. Schienenherstellung im Patentlabor
  6. apparative Schlafaufzeichnung zur Kontrolle des Schieneneffektes
  7. Aufnahme in ein kontinuierliche Recall: jährliche Kontrolluntersuchungen und Schlafaufzeichnung zur Kontrolle des Schieneneffektes


1. zahnärztliche Basisdiagnostik:
Mit der Untersuchung von Zahnstatus und Parodontalzustand erfolgt zunächst die Entscheidung darüber, ob das Kauorgan zur Aufnahme einer Protrusionsschiene dauerhaft in der Lage sein wird. Die häufigsten Kontraindikationen zur Schienentherapie sind zahnärztlich begründet. Das Ergebnis der Funktionsanalyse entscheidet in Kombination mit dem vorliegenden Gebisstyp über die individuell optimale Schienenauswahl. Bestehen Zweifel, ob eine Schiene tatsächlich fest zu verankern ist, wird eine Analyse an Modellen durchgeführt, um Komplikationen am Ende der eigentlichen Schienentherapie zu vermeiden. Ein aktuelles Panoramabild (OPG) ist zur Detektion nicht belastbarer Strukturen des Kauorganes zwingend erforderlich (siehe Abbildungen). Dies entscheidet vor allem über die optimale Schienengestaltung. Dann erfolgt für die weitere Diagnostik eine sog. Protrusionsbissnahme vorgenommen. Hierbei wird der Unterkiefer in der vorderen Position fixiert, in der die voraussichtliche Schienenherstellung erfolgen soll.

Gute anatomische Voraussetzungen im OPG
Nicht-belastbare Strukturen im OPG


Modellanalyse:
Frage 1 an Modellanalyse: Kann die Schiene ausreichend sicher Halt (Friktion) finden?

Beim Abrasionsgebiss („Knirscher“) ist die Möglichkeit der sicheren Schienenverankerung („Friktion“) reduziert.
Dies kann bei Eingliederung der Schienen zu erheblichen Problemen führen, wenn dies nicht berücksichtigt wurde: die Schienen werden nicht halten!
Bei sorgfältiger Planung und frühzeitiger Überprüfung dieser Problematik durch die Modellanalyse können spätere Komplikationen vermieden werden!

Frage 2 an Modellanalyse: Wie viel Platz besteht im Seitenzahnbereich bei Protrusion?

Speekurve
rechts links

Nach diesen Maßnahmen steht fest,

  • ob eine Schienentherapie überhaupt möglich ist,
  • welche Schienenart in Frage kommt und wie die Schiene gestaltet werden muss,
  • ob eine zahnärztliche Vorbehandlung erforderlich ist,
  • ob eine erweiterte Diagnostik zur Prognostizierung des Schieneneffektes ratsam ist und
  • welche Kosten entstehen werden.

 

 

2. schlafmedizinische Basisdiagnostik: somnologische Diagnose durch Schlafaufzeichnung


Das Vorliegen einer somnologischen Diagnose ist eine unabdingbare Voraussetzung für die zahnärztliche Therapie bei schlafbezogenen Erkrankungen im Allgemeinen und für eine Schienentherapie im Speziellen. Es existiert ein diagnostisches Stufenprogramm in der Schlafmedizin, das einzuhalten ist:

  • Eigenanamnese/Fremdanamnese
  • ambulante Polygrafie
  • stationäre Polysomnografie

 

Sofern der Patient in unser Zentrum überwiesen wird, liegt in der Regel bereits eine somnologische Diagnose vor. Hat der Patient unsere Praxis direkt aufgesucht, wird die somnologische Basisdiagnostik von unserem Zentrum  eingeleitet. Die ambulante Polygrafie (siehe Abbildung) gehört zum Standard unserer spezialisierten Versorgung. Die nächtliche Schlafaufzeichnung mit sog. 7-Kanal-Technik gibt Aussagen über:

  • Atemgeräusche (Schnarchen oder nicht)
  • Atemfluß
  • Bewegungen von Brustkorb
  • Bewegung des Bauches
  • Puls
  • Sauerstoffentsättigung im Blut
  • Körperlage (Rücken etc.)

 

Nach diesen Maßnahmen steht die schlafmedizinische Diagnose des Patienten fest:

  • reines (primäres) Schnarchen,
  • RERAS (Vorstufe zur obstruktiven Schlafapnoe),
  • manifeste obstruktive Schlafapnoe (OSA),
  • ggf. nur Bruxismus?

Spätestens jetzt sollte festgelegt werden, ob der Zahnarzt mit seinen therapeutischen Möglichkeiten tatsächlich helfen kann oder eine Überweisung zu anderen Spezialisten (HNO, Pädiatrie, Neurologie, etc.) erfolgen muss. Bei unklaren Befunden kann eine Überweisung ins Schlaflabor erforderlich sein. Wenn dies alles nicht erforderlich ist, kann mit der Schienentherapie begonnen werden.



3. erweiterte Bildgebung und/oder Schlafendoskopie zur Prognostizierung des Schieneneffektes


Hierzu stehen unserem Zentrum folgende hochinformative Untersuchungsmethoden zur Verfügung:

  • Röntgenuntersuchung am liegenden Patienten zur Schlafsimulation im Röntgenbild (sog. Fernröntgen oder relative Kephalometrie)
  • Schlafendoskopie zur Überprüfung des voraussichtlichen Schieneneffektes (bei unklaren Befunden im Fernröntgen und/oder Risikofällen)

Wir verfügen über die Möglichkeit der Röntgendiagnostik am liegenden Patienten. Hierfür erfolgt eine Überweisung an eine spezialisierte Röntgenstation.
Fallbeispiel: erweiterte Röntgendiagnostik mit relativer Kephalometrie

Unterkiefer  in entspannter, schlafähnlicher Lage Unterkiefer in geplanter therapeutischer Vorlage

 

PAS- TGO 13 mm >>>
C3-H 46 mm >>> 53 mm
H-Tgo/Rgn 8 mm >>> 12 mm

 

Die Fernröntgenanalyse ergibt für das Fallbeispiel folgende Untersuchungsergebnisse:

  • der hintere Zungenraum wird durch die eingestellte Protrusion sehr gut, um 123%, geöffnet
  • das Zungenbein (und die anhängenden Gewebe) bewegt sich hierbei nach vorne und unten, was nicht ungünstig ist
  • der Muskeltonus der Zungen- und Zungenbeinmuskeln wird sehr wahrscheinlich im gleichen Verhältnis erhöht.

Mit der Methodik der sog. Somnoskopie oder Schlafendoskopie ist die derzeit sicherste diagnostische Aussage zum Schieneneffekt auf die Schlafapnoe und des Schnarchens zu erwarten. Hierbei wird der Patient von einem Anästhesisten sediert, der HNO-Arzt nimmt eine Sondierung des Nasen- und Rachenraumes vor mit einer kleinen Optik vor und der Zahnarzt sorgt für die Unterkiefereinstellung in verschiedenen Unterkieferpositionen. Das Ziel der Untersuchung ist die Simulation schlafähnlicher Verhältnisse.

Bei dem Untersuchungsprotokoll unserer Arbeitsgruppe (AGZSH) Testungen in:

  • oberflächlicher und tiefer Sedierung (analog zur Schlaftiefe)
  • Rücken- und Seitenlage
  • moderater und verstärkter Unterkiefervorstellung.

Das Ergebnis der schlafendoskopischen Untersuchung wird dem Patienten an Hand der Videosequenzen demonstriert und die Konsequenzen daraus ausführlich besprochen werden.

Die Schlafendoskopie liefert Informationen darüber,

  • in welchem Bereich Atemwegsverlegungen und Schnarchgeräusche auftreten,
  • ob die getesteten Unterkieferpositionen den gewünschten Effekt auf die Schlafapnoe und das Schnarchen haben,
  • welche Schlaflage zu empfehlen ist (Rücken- oder Seitenlage),
  • ob ungünstige HNO-Befunde die Schienentherapie erschweren und daher behandelt werden sollten,

Die Treffsicherheit dieses erweiterten diagnostischen Verfahrens liegt nach aktuellem Stand unserer Daten bei ca. 95%.

Fallbeispiele: Schlafendoskopie und Schieneneffekt auf Schlafapnoe und Schnarchen

sehr gute Prognose für den Schieneneffekt schlechte Prognose für den Schieneneffekt
(Die Filme starten nach Rechtsklick mit der Maus >>> Abspielen)

 

4. Befundzusammenfassung und Prognostizierung des Schieneneffektes

 

Nach unserer fortgeschrittenen Erfahrung bei der Prognostizierung des Schieneneffektes müssen folgende Risikofaktoren für eine erfolgreiche Schienentherapie beachtet und wie folgt bewertet werden:

Unter Berücksichtigung der Befunde der erweiterten Diagnostik (Fernröntgen und/oder Schlafendoskopie) kann eine sehr sichere Prognose für den Schieneneffekt gestellt werden. Dies ist die entscheidende Grundlage des abschließenden Beratungsgespräches mit dem Patienten. Diese erweiterte Diagnostik ist für eine erfolgsorientierte Schienentherapie und deren Prognostizierung unerlässlich.

Es erfolgen nunmehr die:

  • Maßnahmen für die Schienenherstellung (hochpräzisen individuellen Kieferabformung und Modellherstellung,
  • nachfolgende Schieneneingliederung,
  • eingehende Unterweisung des Patienten zu Anwendung und Pflege der Schiene,
  • abschließende Aufklärung über potentielle Nebenwirkungen der Schienen,
  • Empfehlung und Unterweisung in zusätzliche Therapiemaßnahmen (myotherapeutisches Training mit Face Formern u.a.),
  • Terminierung von Schienennachkontrolle und apparativer Schlafaufzeichnung zur Kontrolle des Schieneneffektes,
  • Absprache über dringend erforderliche Nachkontrollen und Aufnahme in ein effektives Recallsystem.

 

 
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